Zo pakt a.s.r. excessen in de wijkverpleging aan!

Hulpbehoevend echtpaar kreeg geen verpleegster te zien, maar a.s.r. ontving wel de rekening.

Buitensporig hoge winstmarges bij instellingen voor wijk verpleging. Daar stonden de media dit jaar bol van. Bij a.s.r. is dit probleem, dat neigt naar oplichting, al langer bekend. Annemarel de Vos van het team zorgcontrole: ‘Als er ook maar enige twijfel is, sluiten we de poort aan de voorkant meteen. Dan stoppen we met betalen. Ik durf te zeggen dat wij met deze preventieve aanpak voorop lopen.’

Door Hans Vos


Een bejaard Marokkaans echtpaar probeerde in gebrekkig Nederlands het verhaal te doen aan het fraude­team van zorgcontrole. ‘Ze hadden duidelijk medische ondersteu­ning nodig vanuit de wijkverpleging, maar er was steeds niemand komen opdagen. Natuurlijk hebben we als eerste ervoor gezorgd dat zij de hulp en ondersteu­ning kregen die zo nodig was, en waar ze ook recht op hadden. Toch kregen wij wel een factuur voor zogenaamd uitgevoerde werkzaamheden. En dit is niet eens een uitzonderlijk geval. Wat dacht je van jarenlange fraudu­leuze declaraties voor fulltime zorg voor 3 zwaar gehandi­capte kinderen? Dan loopt de fraude al gauw in de tonnen.'


Annemarel de Vos legt uit hoe het allemaal zo ver heeft kunnen komen. ‘Door de vergrijzing van de bevolking, ouderen die steeds langer thuis wonen en nieuwe technieken die het mogelijk maken om zorg thuis te leveren, is er sprake van een groeiende zorgvraag in de thuisomgeving van de klant. Daarnaast zien we dat zorg steeds vaker vraagt om een integrale aanpak. De wijkverpleegkundige is bij uitstek de zorgverlener die deze integrale zorg kan coördineren. In de thuisomgeving van de klant heeft de wijkverpleegkundige een centrale rol en opereert als schakel in de wijk.’


Bij de zorginstellingen waarmee a.s.r. een contract heeft afgesloten gaat het over het algemeen wel goed. Het probleem zit voornamelijk in de niet-gecontracteerde zorgverleners, waarvan landelijk gezien de kosten gemiddeld 2,5 keer zo hoog zijn. ‘Verzekerden kunnen zelf hun keuze maken voor een zorgaanbieder, ook al werken we bij niet-gecontracteerde partijen wel met bepaalde limiteringen. Maar

iedereen kan zich voorstellen dat als bijvoorbeeld een familielid als zorgverlener optreedt of een goede kennis, het dan moeilijk is om vast te stellen of er goede zorg wordt verleend. Hoe goed bedoeld vaak ook. En het is niet voor niets dat zorginstellingen als paddenstoelen uit de grond schieten. Het is lastig om daar grip op te krijgen. Er valt veel geld te verdienen binnen wijkverpleging, ook onrechtmatig.'


Poort dicht

Hoewel a.s.r. na controle van niet-gecontrac­teerde instellingen aan de achterkant al zo’n 20 procent heeft teruggehaald, ligt het belangrijkste deel van de oplossing juist aan de voorkant. ‘Als we signalen krijgen dat er vraagtekens zijn over het functio­neren van een zorginstelling, zetten we de poort aan de voorkant dicht. Dan betalen we geen enkele declaratie meer. Ook instellingen waar we nog geen zaken mee doen, maar bijvoorbeeld via Zorgverzekeraars Nederland voor gewaarschuwd zijn, sluiten we bij voorbaat al uit.’

Het is daarom niet voor niets dat het Fraude- en controle­team van zorgcontrole ook dit jaar weer gaat focussen op de wijkverpleging. ‘Ja, van de tientallen zorgsoorten die wij vergoeden, zit het grootste frauderisico bij wijkverple­ging. En omdat we vorig jaar daar al goed op hebben ingezet, en ook binnen alle andere zorgsoorten de juiste thema’s hebben aangepakt, kunnen we met gepaste trots melden dat we in 2018 als totaal controleteam 7 miljoen euro hebben teruggehaald. Daarmee zitten we ruim boven het landelijk gemiddelde.’



Zaak 1

Een luxe pand

‘Bij het locatiebezoek waren er veel vraagtekens of daadwerkelijk zorg werd geleverd. In de medische dossiers was niets terug te vinden wat de gedeclareerde zorg rechtvaardigde voor de tevens relatief jonge verzekerden. Wat ook opvallend was, was de overdreven luxe inrichting van het pand, wat niet gebruikelijk is bij dit type zorgaanbieders. We hebben dan ook vanuit zorgcontrole besloten om de gehele schadelast van circa 50.000 euro terug te vorderen, omdat de rechtmatigheid en doelmatigheid van de declaraties niet kon worden aangetoond.'

Zaak 2

Ongeloofwaardige werkdagen

Een ander voorbeeld is een zorgaanbieder die begin 2018 met nieuwe verzekerden volop wijkzorg ging declareren. Er waren diverse frau­de-indicaties die vanuit declaraties direct aan ons werden doorgespeeld. Aanvullend onderzoek maakte dat er een verdenking ontstond van zorgfraude. Hierop hebben wij direct alle betalingen geschorst. Tijdens het onderzoek kwamen wij onder andere een hoogbejaard echtpaar tegen dat totaal geen zorg bleek te ontvangen. Personeel bleek zogenaamd werkdagen van 18 (!) uur te maken en dat wekenlang... Weer een andere verzekerde zou twee maal per dag zorg ontvangen, maar dit bleek niet het geval. De indicatiesteller van alle zorg bleek niet gekwalificeerd. De afwikkeling loopt nog, maar we hebben nog 200.000 euro niet uitgekeerd.’