Telefonische
toezegging?
De Klacht
Meneer H. is verzekerd bij De Amersfoortse en koopt een nieuwe bril. In 2014 heeft hij ook een bril aangeschaft en die is toen vergoed. Daarom gaat hij ervan uit dat een nieuw exemplaar ook onder zijn ziektekostenverzekering valt. Voor de zekerheid belt hij nog even met De Amersfoortse. Daar wordt gezegd dat het in principe vanuit de aanvullende verzekering wordt vergoed. Mits de sterkte 1,5 dioptrie (lenssterkte) of meer is. En in dat laatste zinnetje zit hem nou de kneep.
Door Astrid Melger
Juriste Marsha Holwarda
De behandeling
De verbazing van meneer H. is groot wanneer hij te horen krijgt dat De Amersfoortse de factuur weigert en dat hij zelf de rekening moet betalen. Hij dient een klacht in en stelt dat er tijdens het telefoongesprek een toezegging zonder enig voorbehoud is gedaan en dat er niet is gesproken over dioptrieën en polisvoorwaarden.
De klachtbehandelaar wijst de klacht af. Die stelt dat de klant op grond van de polisvoorwaarden had kunnen weten dat de afwijking van de lens niet voldoende was om in aanmerking te komen voor vergoeding. Ook uit de telefoonnotities – deze worden altijd standaard gemaakt bij Zorg – blijkt dat er wel melding is gemaakt van het voorbehoud van de sterkte.
Ombudsman en Geschillencommissie
Meneer H. vindt de afwijzing niet terecht en stapt naar de Ombudsman van de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen (SKGZ). Die kwalificeert de klacht als onbemiddelbaar. Vervolgens legt hij zijn verhaal voor aan de Geschillencommissie van de SKGZ. Juriste Marsha Holwarda is vanuit a.s.r. betrokken. De Geschillencommissie stelt voorop dat het lastig is om van een telefoongesprek de exacte vraagstelling en beantwoording te reconstrueren. Er is geen opname van het gesprek beschikbaar. Daarom heeft de SKGZ enkel de telefoonnotitie als bewijs. Omdat daarin wel staat dat de voorwaarde van de lenssterkte is genoemd, gaat de SKGZ ervan uit dat de medewerker van De Amersfoortse geen ‘ongeclausuleerde toezegging’ heeft gedaan. Het is dus aan de verzekerde om te bewijzen dat er wel een toezegging is gedaan. •
Leerpunt?
Marsha: ‘We hebben het hier wel goed gedaan. Het is belangrijk om in telefoongesprekken ook te verwijzen naar vereisten uit de polisvoorwaarden.’ Ruud van der Weert van Klachtenmanagement ziet dat er bedrijfsbreed veel klachten gaan over de perceptie van de klant. ‘Die heeft telefonisch gehoord of begrepen dat de schade onder de dekking van de verzekering valt. En dan komt het helaas vaak voordat de klant achteraf constateert dat de schade beperkt of niet voor vergoeding in aanmerking komt. Daarom is het belangrijk om ook in telefoon-gesprekken altijd goed te refereren aan de polisvoorwaarden en deze gesprekken te noteren.’